自20世纪 80年代,Brnemark教授提出“骨结合”理论以来,口腔种植牙发展迅速。一般情况下,拔牙后少则3月,多则半年,甚至1年后才能种植,种植后又要3--6个月才完成修复,时间很长,很多病人因难以等待长时间缺牙而放弃了种植的想法。即刻种植解决了这个困惑。是不是所有人都可以即刻种植呢?答案是否定的。 即刻种植的适应症: 1、外伤所致的失牙、冠根折或根折牙,无大量骨丧失; 2、根管治疗(RCT)失败或效果欠佳的牙; 3、无法保留的牙周病牙; 4、无治疗价值的残根、残冠 禁忌症: 1、急性炎症期; 2、患牙周围蜂窝织炎或未控制的牙周炎: 3、累计神经或上颌窦而无法获得初期稳定性; 4、患者期望值过高; 5、大量吸烟者; 6、有夜磨牙习惯者; 7、有系统性疾病者,如糖尿病、心脏病、肝炎等。
种植牙说起简单,其实除了技术要求和材料要求高以外,步骤也很多,需要按部就班,医患共同合作,方能节约时间,达到都满意的效果。 大致步骤如下: 1、种植Ⅰ期:指的是种植手术过程。 2、种植Ⅱ期:种植术后3-6个月,把愈合帽(healing cap)更换为愈合基台(healingabutment)的过程,目的是袖口形成。如果初期稳定性理想,Ⅱ期可以和Ⅰ期同时完成,即不用愈合帽,直接安装愈合基台。 3、种植修复:Ⅱ期后4-6个月开始修复,包括取模、加工厂制作、戴牙、调牙合。 4、定期维护和随访(fellow-up):戴牙一周后复诊,之后第1、3、6个月复诊。第一年无问题,以后每6--12个月复诊一次。 ★即刻种植-即刻修复:适应症逐渐扩大,根据具体情况,可以即刻拔牙、即刻种植和即刻修复。要求修复后软食1个月,3个月后再完成永久修复。
种植体与硬组织良好的骨结合是长期稳定性和功能行使的重要保障,种植体周良好的软组织形态是美学效果的有力支撑,而软组织不足是导致种植牙美学效果欠佳的主要原因。种植美学修复的难点是达到软组织美学,软组织美学不仅要求种植体周围软组织形成健康的牙龈袖口,而且还要有与相邻自然牙牙龈协调和美观的龈组织。但是牙齿的缺失和牙槽骨的吸收等,最终都会导致软组织缺损。因此,在种植修复中,需要适时对软组织进行增量重建,矫正种植体周围软组织体积,以弥补组织退缩和牙龈乳头的缺失。软组织的外科处理必须遵循预防、早期处理、微创及生物学等原则,按治疗目的可以分为功能性重建和美学成形;按组织来源来分,常见的软组织增量技术一般分为诱导自身增量技术、局部软组织瓣、自体组织移植增量技术、联合使用生物制剂和使用软组织替代材料等。1、诱导软组织增量技术1.1自体诱导软组织增量技术1.2修复体诱导软组织增量技术2、局部软组织瓣2.1 龈乳头成形2.1.1 punch2.1.2 Palacci旋转瓣2.2 增加附着角化粘膜2.2.1侧向复位瓣2.2.1根向复位瓣2.3唇颊侧软组织增量2.3.1翻转瓣(roll technique)2.3.2改良翻转瓣(modified roll technique )2.4 唇颊侧及垂直向增量:血管化骨膜-结缔组织夹层瓣(VIP-CT)3、自体组织移植增量技术3.1自体CT游离移植3.1.1 硬腭CT移植3.1.2上颌结节CT移植3.1.3 牙槽嵴CT移植3.2自体粘膜游离移植4、联合应用膜类技术4.1 釉基质蛋白4.2 PRP4.3 PRF5、应用软组织替代材料5.1脱细胞真皮基质膜(Acellular Dermal Matrix,ADM)5.2胶原基质膜( Collagen Matrix,CM)5.3羊膜(Amnoitic Membrane,AM)5.4组织工程化材料 包括细胞成分 、生长因子及支架材料,成为研究的热点。 6、其他 6.1 高吸水树脂 6.2聚乙烯醇(PVA)水凝胶目前还没有一种理想的软组织处理方法和软组织替代品来解决种植中软组织不足的问题。为了获得良好的种植修复美学效果,角化龈至少有3mm的宽度和至少 2mm的唇侧黏膜厚度。种植体周角化龈宽度大于 2mm时,可以保证最低的种植体周生物学宽度,形成种植体周的生物防线,有助于维持种植体边缘骨水平,防止唇侧骨板吸收;种植体周角化龈宽度小于2mm时,其平均牙龈指数、菌斑指数、牙周袋深度、出血指数等会显著增高,影像学骨缺失也会更加明显。有研究指出,角化龈窄的区域更易探诊出血,牙槽骨易吸收;另有研究表明,缺乏足够角化龈的植体,其菌斑指数、黏膜炎症、探诊出血及相应龈退缩增加,种植体周围炎发生率高。因此种植体周围存在一定量的角化龈无论从功能角度还是美学角度都是必要的。带蒂结缔组织或是游离结缔组织都是软组织增量的可靠手段,由于手术方法复杂程度、术后反应程度、患者舒适度等有所差异,各种软组织增量技术均存在优缺点,需结合临床情况选择最适合患者的软组织增量方法,临床上应根据患者局部和整体的条件选择合适的增量方法,甚至几种技术交叉联合使用。目前,许多技术经过改良,尽量减少切口或做隐蔽性切口或采用丝线进行缝合等,将手术对组织的损伤刺激减小到最低,使软组织增量技术微创化。但是足够的硬组织支持仍是获得充足软组织的基础。而寻找到理想的自体软组织替代材料,以达到种植时良好软组织增量的目的,是目前及以后迫切需要解决的问题。生物膜制品可以有效的简化手术方法,缩短术者椅旁时间,减轻患者术后反应,但是仍然没有一种生物膜制品在其生物相容性、安全性、增量效果等方面达到完美,尚需学者们去进一步研究。目前,牙槽嵴保存技术、拔牙位点保存术和即刻种植等成为一种常用方法,用来保留牙槽骨组织和维持软组织的形态和质量。
种植牙(implant)即种植义齿,是将与人体有良好组织相容性的纯钛种植体(即人工牙根)通过微创手术植入缺牙部位,经过一段时间达到骨结合后,再在人工牙根上连接义齿(假牙)以修复缺失的牙齿。种植义齿是最理想的口腔义齿修复方式,被誉为人类的“第三副牙齿”。
牙槽骨的骨量评估有助于医师判断具体病例的骨型,选择适当的治疗方案和手术方法。 Misch将余留牙槽骨量分为四类:类型 骨量 宽度 高度 近远中距 负重角度 牙冠/植体体部 治疗方案 植体A 充足 > 5 >10~13 > 7 ≤ 300 < 1 种 植 4~5B 轻微不足 2.5~5 >10 -- ≤ 200 --- 骨增高、骨成形 <4C 勉强 <2.5 <10 -- >300 ≥ 1 骨成形、软硬组织增量 D 不足 -- -- -- -- -- Onlay等骨增量 -备注:①骨量等单位为mm 。② 摘自《牙种植的美学基础》(第2版) 赵勇 主译
Paulo Malo 提出了all-on-4概念,针对无牙颌患者。 all-on-4即无牙颌单颌植入4枚种植体:在颌骨前部垂直轴向植入2枚种植体,后牙区由远中向倾斜再植入2枚种植体。通过角度基台(0o、17o、30o)调整植体上部结构取得共同就位道,完成即刻总义齿。临床过程: 1、手术植入种植体。 2、过渡义齿修复:种植同时完成。前提是初期稳定性达到35 Ncm以上。 3、永久修复:下颌4月、上颌6月后进行永久修复。后来又发展出了all-on-6 。
医学评估有助于判断种植的禁忌症或种植的风险,要有全局观念。1、肾病:柯兴综合征(Cushing syndrome)、阿狄森病2、血液系统疾病:白血病、贫血、出凝血障碍、维生素缺乏等3、内分泌系统疾病:糖尿病、甲亢、垂体或肾上腺功能紊乱等4、肌肉骨骼疾病:骨质疏松、骨硬化、Paget病5、免疫功能疾病:AIDS、服用免疫抑制剂患者、化疗、胶原病6、吸烟和酗酒7、未控制的口腔炎症8、过敏9、肝脏疾病:肝炎、肝硬化10、放疗11、未控制的高血压、心脏病12、怀孕或妊娠13、精神性疾病及心理障碍:精神病、严重神经官能症、性格障碍、脑损伤综合征、早老型痴呆、慢性的严重药物成瘾等
ISQ(implant stability quotient)即种植体稳定系数,是共振频率分析(resonance frequency analysis,RFA)的测量值。 RFA是一种无创测量种植体稳定性的方法,可判断骨结合情况和检测种植体稳定性。 ISQ 范围:1~100 。数值越大,稳定性越高。 Osstell的ISQ:55~85,平均值为75 。
吸烟是对种植牙手术成功率影响最常见的不良嗜好。 大量文献证实吸烟会导致种植体早期骨结合成功率降低,具体机制目前尚不十分清楚。吸烟可能导致免疫功能低下,影响微循环及组织的新陈代谢,从而降低患者的局部抵抗力,妨碍术后种植体—骨结合的过程。 因此,接受种植手术前后,戒烟至关重要。有研究显示,成功接受戒烟方案的吸烟患者的种植成功率明显提高,与不吸烟患者接近。 戒烟方案:术前戒烟1-2月,术后戒烟8周,可以明显降低由于吸烟导致的各种手术并发症的出现。当然,完全戒掉是最佳方案。 ------ 摘自《口腔种植学》(林野主编)
Spiekermann种植成功标准(1995年): 1、独立的没有其他连接的种植体牢固存在,临床移动指数小于0,Periotest测试在-8~+10之间。 2、种植体周围无放射透影区。 3、在两次成功的随访期间,牙槽骨吸收小于4mm 。牙周袋在各个方向上的深度小于5mm 。 4、没有神经、鼻腔、上颌窦的损伤。 5、5年成功率大于85% ,10年成功率大于80% 。 林野补充,上颌骨种植的成功率大于85% ,10年成功率大于80% ;下颌骨种植的成功率5年大于95% ,10年成功率大于90% 。 摘自《口腔种植学》(林野主编,北京大学医学出版社)